Quelques faits sur les benzodiazépines et leurs utilisations

Introduction

Ce guide décrit comment les benzodiazépines agissent et évalue les avantages et les inconvénients associés à leur utilisation. L'objectif global du rapport initial est de fournir une assistance aux médecins généralistes dans la prescription appropriée de benzodiazépines.

Qu'est-ce que les benzodiazépines ?

Les benzodiazépines sont un groupe de médicaments pharmaceutiques accessibles uniquement sur prescription médicale qui ont des effets sédatifs /hypnotiques et apaisants. Dans ce groupe, il existe une variété de substances qui sont plus largement connus de leurs noms de marque, alors qu'ils ne sont plus protégés par des brevets et sont aussi vendus comme génériques. Par exemple, le diazépam et l'alprazolam sont encore disponibles sous leur nom déposé originel respectif de Valium^® et de Xanax^®.

Quand ils ont été introduits en pratique clinique dans les années 1960, les benzodiazépines ont répondu à ce qui était un besoin pressant de santé mentale à ce moment-là, car ils apparaissaient sûrs en raison d'effets secondaires moindres par rapport aux barbituriques, à l'hydrate de chloral et à d'autres médicaments, qui posaient problème en raison de cas rapportés de toxicité et de surdosage. Les benzodiazépines ont alors été couramment utilisées et prescrites à court et à long terme, pour soigner l'anxiété, la dépression, l'insomnie, certains troubles mentaux et troubles neuromusculaires. Dans les années 1970, ils étaient parmi les médicaments les plus prescrits dans le monde.

Quelles sont les propriétés pharmacologiques des benzodiazépines ?

Les benzodiazépines affectent l'activité cérébrale ; ils induisent une activité plus faible du système nerveux central en agissant sur un récepteur spécifique des cellules nerveuses. Il en résulte quatre propriétés de base qui sont à l’origine de leur utilisation clinique:

• réduction de l'anxiété ;
• effet sédatif / hypnotique ; 
• anticonvulsivant ;
• relaxant musculaire. 

Sur cette base, les benzodiazépines sont prescrites pour une large gamme de situations, y compris :

• l’insomnie ;
• les troubles d’anxiété ; 
• le sevrage de l'alcool ; 
• les manies et hypomanies (une forme de trouble de l’humeur) ;
• l’épilepsie ; 
• certains troubles musculo-squelettiques. 

En particulier, les benzodiazépines se sont révélées être l'une des classes de médicaments les plus efficaces dans la prise en charge du syndrome lié au sevrage alcoolique.

Les effets pharmacologiques ne sont pas sélectifs et l’effet des benzodiazépines peut être de courte, moyenne ou longue durée en fonction de la vitesse et des mécanismes par lesquels ils sont éliminés de l’organisme. Les benzodiazépines peuvent exercer des interactions significatives avec d'autres médicaments qui sont également éliminés par le foie.

Leurs propriétés, qui provoquent des effets inhibiteurs dans tout le cerveau, peuvent également entraîner une somnolence et une altération cognitive, un affaiblissement des réactions émotionnelles telles que la peur et l'anxiété, une altération de la mémoire et une altération de l'équilibre, du contrôle moteur (capacité de faire des ajustements posturaux dynamiques), du tonus musculaire et de la coordination.

Qui ne devrait pas utiliser de benzodiazépines ?

Les benzodiazépines ne doivent pas être prescrites ou alors prescrites avec une extrême prudence :

1. aux femmes qui sont ou peuvent être enceintes ; 
2. aux patients souffrant de troubles liés à l’utilisation d'autres substances actives ; 
3. aux patients ayant des problèmes médicaux ou de santé mentale qui peuvent être aggravés par les benzodiazépines (par exemple la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique, la dépression, des troubles bipolaires ou de contrôle des impulsions) ; 
4. les patients traités avec des opioïdes pour des douleurs chroniques ou une dépendance ; 
5. les patients ayant des réactions suite à un deuil, car les benzodiazépines peuvent supprimer et prolonger le processus de deuil. 
6. En outre, les benzodiazépines ne sont généralement pas recommandées chez les enfants et pour la prise en charge de la douleur chronique. Il n’y a pas d’évidence claire qui indiquerait qu'ils sont cliniquement efficaces en tant que relaxants musculaires. 

Les personnes développent-elles une tolérance aux benzodiazépines ?

La tolérance à une dépendance se développe pour tous les médicaments avec leur utilisation répétée. Au début d'un traitement, lorsque la quantité de médicament dans le flux sanguin atteint une concentration stable liée à l'équilibre entre l'administration et élimination, les patients peuvent commencer à subir une perte d'efficacité à divers degrés.

La tolérance se développe différemment pour chaque effet du médicament. Par exemple, une proportion élevée de patients atteints d'épilepsie développent une tolérance aux effets anticonvulsivants en quelques semaines, mais la tolérance aux effets anxiolytiques et amnésiques des benzodiazépines ne se manifeste probablement pas du tout, même s'il existe des preuves qu'une tolérance puisse se développer progressivement au cours des années de traitement.

Il existe également un degré élevé de tolérance croisée entre les benzodiazépines et d'autres médicaments sédatifs / hypnotiques et l'alcool, ce qui rend difficile l’évaluation de l'équivalence entre diverses benzodiazépines.

Quels sont les principaux effets secondaires des benzodiazépines ?

Les principaux effets secondaires reconnus de l'utilisation des benzodiazépines sont les suivants:

1. une déficience cognitive, qui comprend de la sédation, de la somnolence, une altération des facultés d’apprentissage, un ralentissement psychomoteur et de l'amnésie à court terme. Les benzodiazépines se sont révélées également altérer la vision, l'attention, le traitement des informations, la mémoire, la coordination motrice et les tâches de compétences combinées. Une série d'effets cognitifs et psychomoteurs peuvent persister après l’arrêt du traitement. Selon certaines études, un risque accru de démence peut également apparaître. 
2. des troubles de l’anxiété que les patients peuvent éprouver quand ils prennent des benzodiazépines pendant une longue période, ou après avoir arrêté un usage à long terme (anxiété de rebondissement) ; 
3. un état dépressif qui peut être aggravé ou qui apparaît d'abord lors de l'utilisation de benzodiazépines, éventuellement lié à une réduction de la production de neurotransmetteurs naturels tels que la sérotonine et la noradrénaline ; 
4. une stimulation et une désinhibition paradoxales (en particulier à fortes doses), conduisant les patients à se placer potentiellement dans des situations dangereuses en raison d'une perception altérée de certains risques, en particulier dans le comportement sexuel et une conduite automobile imprudente. 
5. Les patients âgés de plus de 60 ans semblent avoir un plus grand risque d’effets négatifs liés à l'utilisation de benzodiazépines, effets liés aux chutes, aux fractures et à une altération des fonctions cognitives. 
6. D’une manière générale, les effets néfastes des benzodiazépines, autres que le risque de dépendance à long terme, ont été associés (sans qu’une relation explicite de cause à effet soit établie) à un risque accru de décès de toutes origines, en particulier lorsqu'elles sont associées à d'autres substances exerçant un effet dépresseur sur le système nerveux central, comme l’alcool ou les opioïdes.

Les benzodiazépines produisent-elles des effets addictifs ?

Sur la base des données épidémiologiques disponibles, la survenance d’abus d’usage de benzodiazépines est généralement faible lorsque le médicament est correctement prescrit sur le plan médical.

Les patients ayant des antécédents d'abus d'alcool, voire ceux qui ont une consommation modérée d'alcool, semblent présenter des effets plus marqués d’un traitement par les benzodiazépines. Si un patient ne présente pas de troubles lié à la prise de celles-ci, le risque d'addiction associé à un traitement de l'anxiété de troubles apparentés à long terme semble faible. La dépendance pharmacologique qui se développe lors de l'utilisation à long terme des benzodiazépines ne crée pas d’effet de comportement compulsif ou incontrôlable (seulement observé chez 0,9% chez les utilisateurs excessifs après 3 ans).

Il est recommandé que l’arrêt d’un traitement par les benzodiazépines soit progressif.

Quels sont les symptômes liés à l’arrêt d'un traitement par les benzodiazépines?

Le syndrome de sevrage des benzodiazépines est très variable et lié à un traitement à des doses élevées et à long terme. Les symptômes de retrait comprennent l'irritabilité, la parésthésie (troubles des sensations), les acouphènes, les maux de tête, des étourdissements, une altération de la mémoire et de la capacité de concentration, des distorsions des perceptions, des troubles menstruels et de l'hypersensibilité sensorielle. La forme la plus légère de sevrage est la réapparition des symptômes à l’origine du traitement, tels que l'anxiété et l'insomnie, réapparaissant transitoirement avec une plus grande intensité.

Les symptômes de sevrage peuvent généralement être minimisés par un arrêt progressif du traitement par les benzodiazépines.

Comment les médecins et les patients doivent-ils aborder l'utilisation de benzodiazépines ?

Du côté du praticien :

1. la prescription de benzodiazépines doit être basée sur une évaluation médicale complète ;
2. pour en minimiser les risques, les benzodiazépines doivent être prescrites à la dose efficace la plus faible et pour le délai clinique le plus court possibles ; 
3. un traitement à long terme par les benzodiazépines peut rester une option thérapeutique durable au cas où les traitements alternatifs échouent. 

Du côté du patient :

Tout patient prenant des benzodiazépines doit se référer à un seul médecin pour tous ses besoins et prescriptions en matière de santé, et l’informer de ses antécédents médicaux et d’'autres médicaments qu'il pourrait prendre, y compris les remèdes à base de plantes et la prise de substances illicites. Les patients doivent convenir dès le début que le traitement est un essai et que s'il n'a pas d'effet clair, le traitement doit s'arrêter.

Ils doivent également comprendre qu'ils ne doivent pas consommer d'alcool ou utiliser des drogues illicites en même temps que des benzodiazépines car le rapport entre les risques et les bénéfices du traitement par benzodiazépines varie considérablement lorsque d'autres médicaments psychoactifs sont utilisés ou lorsque le patient est confronté à un problème de toxicomanie.